在健康中国战略纵深推进、人口老龄化程度持续加深的背景下，基层老年健康服务已成为民生保障与社区治理的核心议题。城中村回迁社区作为城镇化进程中的特殊场域，同时面临老年群体健康服务缺口大、并居后社会网络断裂的双重挑战。济南市历城区董家街道社工站立足虞麓花园十村回迁的社区实际，以“健康小屋”为专业载体，依托社会生态系统理论与增能理论，跳出“单一送服务”的传统模式，规划“健康认知启航—精准监测守护—心晴相伴滋养”三阶递进的全链条健康服务体系。

目前项目已完成第一阶段认知培育的基础铺垫，正处于第二阶段精准监测守护的深化实施期，第三阶段心理滋养与社会支持网络建设正同步筹备、稳步推进。项目在阶段性实践中既补齐了基层健康服务的刚性短板，也为后续社区社会支持系统重建预留了专业空间，探索出一套适配回迁社区、彰显社工价值的老年健康服务路径。

一、项目缘起：转型社区的双重困境与社工分阶介入定位

虞麓花园作为十个村集中回迁的安置社区，60周岁以上老年人占比达50%，远超深度老龄化标准，健康服务需求与社会适应需求深度交织。一方面，农村回迁老人普遍存在“年纪大了生病正常”的认知误区，慢性病自我管理能力薄弱，加之社区距离街道卫生院较远，行动不便群体就医难、监测难问题突出，基础健康服务供给存在明显断层；另一方面，十村并居打破了传统血缘地缘纽带，原有邻里社交网络消解，老年群体孤独感、疏离感凸显，社区归属感与信任关系亟待重构。

基于需求的层次性与紧迫性，项目确立了“先补基础、再提能力、终建网络”的分阶介入定位：不做医疗服务的替代者，而是健康资源的整合者、个体能力的赋能者、社区网络的搭建者。以社会工作专业方法为支撑，联动医疗、社区、志愿等多元主体，逐步构建“个体—家庭—社区—机构”多层级健康支持生态，实现从“输血式服务”向“造血式治理”的转变，系统回应回迁社区健康保障与社会融合的双重需求。

二、阶段性实践：两阶落地、一阶蓄势，彰显社工专业价值

（一）认知启航先行：本土化科普破除观念误区，筑牢健康管理意识根基

针对老年群体健康认知偏差的根源性问题，项目以增能理论为指引，将健康认知培育作为先导性工作，摒弃说教式宣教，打造贴合农村老人生活经验的素养提升路径，为后续精准监测服务的落地筑牢意识基础。

一是内容设计本土化。围绕慢性病管理、急救技能、合理膳食、科学运动等核心主题，融入农村日常饮食、劳作习惯设计真实案例，让健康知识听得懂、记得住、用得上，避免专业内容脱离生活场景。二是指导服务个性化。链接街道卫生院、眼科医院等机构的专业医师，为不同健康状况的老人建立咨询台账，提供一对一用药指导、饮食搭配建议，精准匹配个体需求。三是习惯培育常态化。通过社区宣传栏、面对面宣讲、健康微信群等低门槛渠道持续推送科普内容，同步发起轻量级健康打卡活动，以积分兑换的温和激励引导老人逐步关注自身健康，初步激活自我健康管理的内生动力，践行“助人自助”的专业内核。

（二）精准监测深耕：全场景服务打通供给断点，推动从“身体监测站”向“社区健康枢纽”升级

当前项目正处于精准监测守护计划的核心实施阶段，聚焦“就医距离远、监测不规律、特殊群体覆盖难”的显性痛点，发挥社工资源链接与服务协调的专业优势，构建“阵地常驻+专场适配+上门兜底”的分层服务网络，保障不同身体条件、不同作息的老年群体都能平等获取健康服务。

一是筑牢阵地服务底座。以健康小屋为固定阵地，配备智能体脂秤、血压仪、血糖仪等设备，提供免费自助监测与专业人员辅助监测服务，同步开展基础健康评估，让老人在家门口就能完成常态化健康管理。二是覆盖多元群体需求。针对环卫工等特殊作息群体开设专属监测专场，针对失能、半失能行动不便老人组建医护志愿队伍，定期提供上门监测、送药服务，消除服务盲区，保障服务公平可及。三是形成闭环服务链条。为每位服务对象建立电子+纸质双重健康档案，动态更新监测数据、病史与用药情况；联动多家医疗机构定期开展血脂、骨密度等专项义诊，建立异常指标预警机制与绿色就诊转介通道，形成“监测—评估—干预—随访”的完整服务闭环，填补了专业医疗与居家健康之间的服务空白。

回顾第二阶段的实践，精准监测守护计划的核心价值，不止于完成了多少次血压测量、建立了多少份健康档案，更在于它让社区老年群体切身体会到——“我的健康是有人在乎的、是可追踪的、是能被回应的”。这种“被在乎感”是健康服务产生黏性的根本：老年人愿意来、坚持来，不只是因为检测设备便捷，更是因为有人在记录他们的数据、记得他们的病史、关心他们的变化。当老人连续三次监测数据偏高时，社工主动打来电话提醒；当老人忘记规律用药时，志愿者入户时顺口叮嘱一句；当身体指标出现异常时，有人第一时间帮其对接卫生院——这些“被看见”“被记得”“被回应”的细节体验，让健康管理从冷冰冰的指标任务变成了有温度的专业关系。

更重要的是，第二阶段所建立的信任关系和常态化服务场景，正在为第三阶段“心晴相伴滋养计划”铺平道路。在社会工作专业逻辑中，信任关系是深层服务介入的前提。当老人相信“健康小屋的人是真心为我好”，他们才愿意敞开心扉，说出那些比血压数字更沉重的心里话——子女久未归家的思念、独居生活的失眠、自我价值感的低落。而这些真实的情绪与需求，正是第三阶段心理支持和社群培育工作最扎实的介入起点。从这个意义上说，精准监测守护计划不只是建起了一个身体监测点，更是搭起了一个信任平台；不只是收集了健康数据，更是连接了邻里人心。它推动着“健康小屋”从单一的身体监测站，逐步成长为有温度、有回应、有归属的社区健康枢纽，也为项目从“守护身体”走向“滋养心灵”的三阶递进做好了充分准备。 

（三）心晴相伴蓄势：锚定社会融合深层需求，预留三阶介入专业空间

针对回迁社区老年群体社交网络断裂、归属感不足的深层需求，项目规划“心晴相伴滋养计划”作为第三阶段核心内容，目前已依托第二阶段积累的信任基础完成前期需求摸排与社群雏形培育，暂未全面铺开，为后续服务深化预留了充足空间。

后续该计划将从四个维度系统推进：一是开展分层心理支持，针对情绪问题突出的老人提供个案疏导，围绕社区适应、亲子沟通等共性主题开展团体辅导；二是培育低门槛兴趣社群，通过广场舞、书法、手工等活动搭建社交平台，吸引老人走出家庭；三是搭建老年互助平台，孵化健康志愿服务队，鼓励低龄健康老人为高龄、失能老人提供陪伴与健康知识分享，推动角色转变；四是培育社区健康文化，通过健康经验分享会、养生故事会等活动传递互助理念。该阶段将把健康服务从生理层面延伸至心理与社会层面，最终实现“生物-心理-社会”全维度的健康支持体系构建。 

三、阶段性成效：基础服务落地与长效机制奠基并行

项目推进至今，在基础健康服务落地与健康意识提升层面取得了阶段性成果，同时为第三阶段的深化推进积累了资源与群众基础。

一是健康服务可及性显著提升。社区80%以上有需求的老年人已实现常态化健康监测覆盖，90%以上目标人群建立起规范的健康档案，“家门口监测、异常快转介”的服务闭环初步形成，有效缓解了就医远、监测难的痛点。二是老年健康素养稳步提升。通过系列讲座、个性化指导与常态化科普，老年群体的健康认知误区得到有效纠正，参与服务的老人普遍掌握至少2项基础健康管理技能，主动监测、规范用药的意识明显增强。三是专业信任关系初步建立。依托常态化监测与精细化服务，社工与老年群体之间建立起稳定的专业信任，社区居民对“健康小屋”的认可度与参与度持续提升，多方协同机制逐步成熟，为第三阶段心理支持与互助网络建设奠定了扎实的群众基础。

四、经验启示：回迁社区老年健康服务的社工实践逻辑

董家街道“健康小屋”项目的阶段性实践，为回迁社区乃至广大基层社区的老年健康社工服务提供了可借鉴的专业经验。

第一，坚持需求导向的分阶介入策略。回迁社区老年群体的需求具有层次性，生理健康监测是最迫切的刚需，认知提升是长效管理的基础，心理与社会融合是深层治理目标。项目按照“先补基础缺口、再提能力素养、最后建支持网络”的逻辑分三阶段推进，既保障了服务的即时性与实效性，也为深层服务留足了筹备与铺垫空间，符合基层社区的实际运行规律。

第二，坚守“补位不越位”的专业边界。在基层健康服务体系中，社工不替代医疗专业力量，而是发挥资源链接、服务协调、关系建立的专业优势，既打通专业医疗服务向社区、向家庭延伸的“最后一公里”，也以健康服务为纽带搭建社区信任网络，形成医疗专业服务与社工支持服务互补的合力。

第三，秉持“五社联动”的系统治理思维。项目以社工站为核心枢纽，联动社区居委会、医疗机构、社会组织、志愿者队伍等多元主体，整合政策、场地、人力、物资等各类资源，构建多方协同的治理格局，这是项目能够持续落地、逐步深化的核心保障。

第四，锚定“助人自助”的根本服务目标。项目的最终价值不在于完成多少场活动、服务多少人次，而在于培育个体的自我管理能力、激活社区的内生互助力量。从认知赋能到监测赋能，再到后续的互助赋能，始终围绕提升个体与社区的内生动力展开，最终目标是让健康服务脱离项目支持也能自主运转，实现社区健康治理的长效化。

当前，董家街道“健康小屋”项目的精准监测守护体系已成型，正稳步从“身体监测站”向“社区健康枢纽”进阶。下一阶段将全面启动心晴相伴滋养计划，进一步将健康服务从生理维度延伸至心理与社会维度，推动回迁社区老年健康支持网络从“服务覆盖”走向“系统赋能”。项目的阶段性实践，为回迁社区老年健康服务提供了“分阶推进、逐步深化”的社工思路，也为健康中国战略在基层落地持续探索兼具温度与专业度的实践方案。

（ 供稿：董家街道社工站 谢振芳 ）