为夯实基层健康服务网络，精准对接居民健康需求，济南钢城区艾山街道社工站聚焦“医疗+社工”协同模式，深入清泥沟等村社区卫生室开展月度随访工作，通过信息联动、需求摸排和资源整合，为居民健康保驾护航。

在清泥沟等卫生室，社工与驻村医生共同梳理重点服务对象档案，详细记录高血压、糖尿病患者用药依从性、复诊情况及生活习惯。针对独居老人反映的"购药不便"问题，社工联合卫生室启动代办服务机制，为行动不便居民送药上门。社工在随访中发现，接近一半的老年患者存在健康知识获取渠道单一的问题。社工站下一步将联合钢城区热心药店及医护人员，重点面向农村老年人普及慢性病防治知识。

此次随访深化了"医社联动"服务链条。社工站与各卫生室建立"健康风险双预警"机制：医护人员及时反馈居民病情变化，社工同步介入心理疏导与链接生活支持。例如，九龙家园社区一名患者因治疗周期长花费大因病致贫并产生焦虑情绪，社工通过入户探访及联合卫生室协助其制定康复计划，并纳入低保边缘家庭，目前该居民情绪状态明显改善。社工的加入让健康服务从“单向治疗”转向“综合关怀”，居民获得感更强了。

截至目前，社工站累计随访村社区卫生室已全覆盖，协调解决康复器械借用需求十余项。后续，艾山街道社工站将联合药店及爱心医护人员，通过设立社区健康角、开展慢性病宣传等举措，推动基层健康服务提质增效。以卫生室为纽带，逐步构建"预防-医疗-社工"三位一体的健康服务共同体，让民生关怀更有温度、更具精度。

（供稿单位：济南市钢城区艾山街道社工站）